太平温泉「天風の湯」天然温泉

【会員カード　申込書】
この申込書をB５サイズでプリントアウトし、必要事項をご記入の上、
入会金を添えて、受付にご提出ください。

■お名前
フリガナ
■生年月日	昭和、大正、平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日
■性別	男性　　女性
■〒	―
■ご住所
ご住所フリガナ
■TEL	―　　　　　　　　―
■携帯電話
■MAIL
■携帯MAIL
■ご職業	会社員、自営業、主婦、学生、その他（　　　　　　　　　）
■ご案内	ご案内などがある場合にメール等で連絡してもよろしいですか？ □はい

※ご入会ありがとうございます。ご記入いただきましたお名前・ご住所等の個人情報につきましては、ご会員様の管理また今後の当施設を運営する上でご参考とさせていただく場合およびダイレクトメール等にてご案内する場合にのみ利用し、他に開示漏洩することはありません。